高血压病史20余年，出现了肾功能不全、左心室肥厚等多种靶器官损害，甚至有了B型主动脉夹层，血压仍然控制不好，该怎么调整用药方案？
病史资料
男性，48岁。主诉：发现血压升高27年。现病史：患者27年前体检发现血压升高。当时血压/90mmHg，无不适，未服药。11年前，感间断头痛，血压/mmHg，此后开始规律服药硝苯地平控释片30mgqd、福辛普利10mgqd、富马酸比索洛尔5mgqd和氢氯噻嗪12.5mgqd，血压控制在（-）/（90-）mmHg。7年前，自行停西药改服中药，血压达/mmHg，运动时突发胸背部痛和腰酸，诊断为B型主动脉夹层，于我院行覆膜支架植入术，术后于我科随诊，口服药物逐渐增加至硝苯地平控释片30mgbid、福辛普利5mgbid、酒石酸美托洛尔mgbid、替米沙坦80mgqd、单硝酸异山梨酯20mgbid、托拉塞米5mgqd和特拉唑嗪2mgbid，平时血压控制在（-）/（90-）mmHg。入院前2个月，自测血压在（-）/mmHg，无头晕、头痛、胸闷、胸痛等不适，夜尿1-2次，夜间打鼾，无夜间憋醒现象。既往史：2型糖尿病7年。个人史：吸烟饮酒史。家族史：母亲患高血压（40岁发病），弟弟患高血压（30岁发病）。入院时体检
BP/mmHg，HR65次/分，身高cm，体重kg，BMI=31.5kg/m2发育正常，营养良好。神清，语利。胸廓正常，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。心浊音界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。腹部饱满，触诊软，肠鸣音正常。双下肢无水肿。实验室检查
其他辅助检查
心脏远达片：降主动脉支架术后，心胸比=0.59。超声心动图：室间隔厚度14mm，左心室后壁厚度12mm，左心室舒末内径55mm，射血分数60%；升主动脉内径47mm，主动脉瓣反流（中度）。血管超声：双侧颈动脉多发斑块；双侧肾动脉起始段未见明显狭窄；腹主动脉夹层形成，累及双髂动脉。腹部超声：轻度脂肪肝，双肾多发囊肿。四肢血压测量：24小时动态血压监测：睡眠呼吸监测：入院诊断
原发性高血压3级（极高危）慢性肾脏病4期左心室肥厚2型糖尿病血脂异常轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征主动脉B型夹层支架植入术后双肾多发囊肿、结石诊疗经过
入院后明确诊断，考虑控制血压迫在眉睫：超声心电图升主动脉内径47mm（3个月前检查为39mm），夹层远端破口从髂动脉单侧受累进展至双侧受累。治疗上的主要困难是多种药物联合治疗的情况下，降压效果仍然不好，静脉使用硝酸甘油和乌拉地尔效果不佳，只能换用硝普钠，但患者肾功能5期，氰化物中毒风险高，应如何停用静脉降压药物才能在保证疗效的同时保证安全性，是临床医生应该仔细思考的问题。1.严格饮食控制：2g盐低脂糖尿病优质蛋白饮食。2.监测24小时出入量。3.针对降压：予以硝苯地平控释片30mgbid+福辛普利5mgbid+酒石酸美托洛尔mgbid+替米沙坦80mgqd+托拉塞米5mgqd+单硝酸异山梨酯20mgbid+特拉唑嗪2mgbid，血压仍控制不佳，改为：硝苯地平缓释片20mgqid+O号1片qd+酒石酸美托洛尔75mgqid+替米沙坦80mgqd+呋塞米30mgqd，并予以硝普钠持续静脉泵入5天，血压逐渐下降，住院期间血压维持在(-)/(80-94)mmHg，心率70次/分。4.针对降脂：阿托伐他汀钙40mgqd，非诺贝特0.2qd。5.针对降糖：糖尿病饮食控制。6.其他对症支持处理：速力菲0.1tid，别嘌醇片0.1qd，碳酸氢钠0.5bid，复方α-酮酸片5片tid，包醛氧淀粉胶囊8粒（0.g）bid。7.针对OSAS：侧卧睡眠。因血压控制平稳，各项检查指标好转，予以出院，嘱戒烟、戒酒，严格营养科指导低盐、低脂、优质蛋白饮食。1周后患者复诊，自述在家规律服药，家庭自测血压：（-）/（80-90）mmHg，心率65-70次/分；诊室测血压/80mmHg，心率64次/分。改为每月随访1次。多次复查实验室相关指标如下：病
例
讨
论
一、病例特点
1.患者为中青年男性，原发性高血压病程较长，目前已出现多种靶器官损害。诊断原发性高血压3级（极高危）、慢性肾脏病4期、左心室肥厚明确，且伴有2型糖尿病、血脂异常、轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、主动脉B型夹层支架植入术后、双肾多发囊肿/结石等多种疾病。
2.属于难治性高血压，多种药物联合治疗，血压仍居高不降。
3.治疗上应紧扣降压为先——降压是硬道理，控制血压才能控制靶器官疾病进展。
二、难治性高血压的处理原则
1.改善生活方式：戒烟、限酒，限制盐摄入，合理锻炼。
2.治疗伴随疾病，并积极处理可能导致严重并发症的因素。
3.筛查并治疗继发性高血压。
4.药物联合治疗。
三、经典药物推荐
本病例中，患者采用多种药物联合治疗不佳，包括静脉使用硝酸甘油和乌拉地尔效果不佳，只能换用硝普钠，但患者肾功能5期，氰化物中毒风险高，使用5天后停药。治疗上予以减少药物种类，增加O号后患者血压得到控制。
O号被多部权威指南推荐用于高血压治疗的初始用药。
1.组成成分及作用机制
其基础降压药相辅相成，互相弥补；利尿药协同降压，降低减少用量，减轻副作用。
2.短期服用血压达标率高
对全国14个省会城市的11,名社区中的原发性高血压患者服用O号的情况进行流行病学调查。通过4周的随访和血压测量,观察患者服用降压O号后的血压控制情况如下图：
3.与多种常用降压药物具有良好的协同作用，联合用药可进一步降低血压
对83例老年单纯性收缩期高血压患者进行不同治疗分组，治疗12周后提示：联合硝苯地平控释片，降压总有效率显著优于单用硝苯地平控释片。
4.不良反应小荟萃分析显示：复方利血平氨苯蝶啶片不良事件发生率与其他常规降压药相当。一项随访观察1,例社区原发性高血压患者长期服用O号1年后，对血电解质、尿酸及血脂均无不良影响。每片O号中仅含0.1mg利血平，属小剂量应用，到目前为止40余年的临床实践中，O号及其各个组分在基础和临床研究中均未见引起痴呆等影响认知功能的相关报道。
总结
复方利血平氨苯蝶啶片（O号）是我国自主研发和生产的国产创新药，由基础降压药和利尿药组成。其属于长效低剂量单片复方制剂。40余年临床使用经验积累证明：无论是单药还是联合治疗，降压疗效明确，使用方便，不良反应较少。病例提供：
首都医科医院唐一平
推荐阅读
被诊断为难治性高血压？原来是……
一例难治性高血压治疗体会
单纯收缩期高血压患者血压管理与病例探讨
高血压合并慢性肾衰治疗体会
强效降压——保护肾脏功能
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
