析《职业性苯中毒诊断标准》（GBZ68-）
这几天颁布的标准，除《疑似职业病界定标准》（GBZ/T-）外，《职业性苯中毒诊断标准》（GBZ68-）也是一项应用广泛、影响较大的职业健康标准。新标准的出台，有很大的进步和社会意义，新标准参照WS/T-《血细胞分析参考区间》设定了新的诊断标准，“修改了慢性苯中毒诊断分级标准中血细胞计数的界限值”，这避免了把白细胞4.0×/L以下的正常值诊断为轻度苯中毒的尴尬局面。按照旧标准，4.0×/L以下的正常值也可能诊断为职业性苯中毒，健康不见损害，赔偿没多少，岗位却没了，说好的依法保障却成了实在的伤害。这是新标准修改的最大成就和意义之所在。此外，“量化了接触苯的职业史时间”，让标准更具可操作性，也是新标准的一个亮点----不过这个问题按下先不提。
强制性标准的实质是技术性法规。法律法规文字表述，应当字斟句酌，规则的每句每语，都应当有准确表述涵意。但对文本的学习，却有些疑问。当然，更多只是个人疑问。
一、标准文本个别表述前后似乎逻辑不一致
如有关接触史时间表述方面，“4诊断原则”与“5.2慢性苯中毒”前后表述意思不一致。“5.2.1轻度中毒”要求诊断条件是“有3个月及以上密切接触苯的职业史，可伴有......等临床表现”，但“5.2.2中度中毒”“5.2.3重度中毒”却未见有相关要求。轻、中、重度三项内容在诊断分型和文本表述中呈并列关系，因此从文义表述，应当理解诊断为“中度”“重度”不需要满足此项条件。
但根据“4诊断原则”“4.2慢性苯中毒”中规定的“根据3个月及以上密切接触苯的职业史”的表述，３个月接触史的前提条件是需要的。若如此，“5.2.1轻度中毒”中上述的相关内容予以删除更好，这样直接执行原则也不会出现歧义。不过“有3个月及以上密切接触苯的职业史，可伴有......等临床表现”的规定比“4诊断原则”的内容更为细化，有实用意义，所以最好该部分内容保留，但若放在“5.2慢性苯中毒”之后，以作“5.2.1轻度中毒”“5.2.2中度中毒”“5.2.3重度中毒”之前共同的总领和概述是否更为合适？
二、对慢性苯中毒外周血细胞分析相关问题表述有歧义
（一）检查频次有歧义
诊断轻度中毒的，根据诊断标准应当“在3个月内每2周复查一次外周血细胞分析”，但“中度”“轻度”却没有类似要求，是否一次检查即可以？实践中似乎不是。若如此，解决办法同上述问题似乎更宜。
（二）判断参数易生歧义
“5.2.1轻度中毒”要求“a)白细胞计数4次及以上低于3.5×/L”，这表述优于原标准的“大多低于”。而在“5.2.2中度中毒”看到的是“b)白细胞计数低于2.5×/L或中性粒细胞计数.....”。这里就有疑问了，若诊断为中度或重度，是否查一次外周血后即行判断？还是复查多次外周血后每次均低于该血值？仅大多数达到此条件，也只能诊断为轻度中毒？
三、职业史“亮点”前亮后暗
在诊断原则“4.2慢性苯中毒”中，诊断为慢性苯中毒的基础条件是“根据3个月及以上密切接触苯的职业史”。相较之前“较长时间接触”的表述，明确了职业接触史的时间，这是标准修改的亮点。但附录A“A.7慢性苯中毒作业工龄的界定”却又提出，“部分患者连续作业工龄少于3个月”，“每日苯接触时间长，苯浓度高”的“亚急性”病例可归类于慢性苯中毒。这样对慢性苯中毒接触时间的表述就前后不一致，亮点又褪色灰暗了。会不会有作如此考虑，“4.2慢性苯中毒”中“根据3个月及以上密切接触苯的职业史”是强制性规定，而附录A为非强制性的“资料性”附录。非强制性规则与强制性规定不一致，是否可以不执行？
四、意思表述局限于职业病诊断本身
“6.2.2慢性中毒一经诊断，即应脱离苯作业岗位”，但在职业病诊断过程中，也可能发现或界定疑似苯中毒，这也是诊断工作一部分。所以，应当是界定为疑似职业性苯中毒的就建议脱离苯作业。
五、法律精神未能得到较好执行
《职业病防治法》（年）第四十二条第二款规定，“没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，在排除其他致病因素后，应当诊断为职业病”，年修法时删除了其中的“在排除其他致病因素后”。在法律修改后的今天，标准文本规定的“4.1急性苯中毒......进行综合分析，并排除其他疾病引起的中枢神经系统等损害，方可诊断”、“4.2慢性苯中毒......进行综合分析，并排除其他病因引起的血象、骨髓象等改变，方可诊断”虽然符合旧法规定，却是未能适应新法要求。要知道，“排除”与“未发现”对诊断医生要求的程度并不完全相同。若将“排除其他类似疾病后”修改为“未发现其它病因引起的类似疾病的”，又是否更为合适。
此外，《职业性苯中毒诊断标准》（GBZ68-）未对“密切接触”进行定义，但期待《标准》对“密切接触”进行定义，对标准的制订来说有点勉为其难。《标准》不可能解决所有的问题，有些专业分析还得依靠职业病诊断医生自己去理解执行。比如，《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ2.1—）中规定，“职业接触限值（是指）劳动者在职业活动过程中长期反复接触某种或多种职业性有害因素，不会引起绝大多数接触者不良健康效应的容许接触水平。”在该标准“表5职业接触水平及其分类控制”中分列，浓度接触等级Ⅰ（＞1%，≤10%OEL）时，其等级描述为“接触极低，根据已有信息无相关效应推荐的控制措施，（采用措施）一般危害告知，如标签、SDS等”。既然在接触限值下基本是安全的，中毒又是确定性效应，如此低的浓度，或其它情形，是否可以定为“密切接触”，诊断医师自己分析就可以了。
hushijie
